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力月西在ICU中的镇静作用


/ 2020-04-02

  力月西在ICU中的镇静作用 ICU ?定义:对危重病人进行监护与治疗的医疗 单位。 ?危重病的监护与治疗:是为危及生命的急性 重症病人提供技术和高质量的医疗服务,即对危 急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、 防治并发症,促进和加快病人的康复过程,这是 继复苏后的一种更高层次的医疗服务,是社会现 代化和医学科学发展的必然趋势。 危重症监护医学 ?危重症监护医学(Critical Care Medicine):是最大限度地确保病人的 生存及随后生命的质量而采取及时的 高质量的和大量的一种医学监护模式。 ICU病人镇静的必要性 ?围术期重危病人的应急反应及其影响因素已 引起人们的广泛重视。 ?危重病人在ICU内主要遭受心理和生理上的双 重打击。 ?病人多存在着明显的应激反应。 ?应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特 异性防御反应(内分泌代谢和免疫功能的变 化)。 心理压力 ?焦虑 ?急躁 ?恐惧 ?依赖 ?渴望生命或消极绝望 ?ICU 综 合 征(表1) ?与ICU病人痛苦有关 的不良事件(表2) 表1 ICU综合征的演变过程 易感因素 逐 渐 加 重 不舒适的疼痛性疗法 急性应激反应 孤独 痛苦 担心/害怕 身体直觉的改变 与现实脱节,害怕 不真实的感觉,放弃 缺乏人际关系,担心/害怕 噩梦、纪觉,戒断症状 焦虑/恐惧、遗弃、绝望 交流障碍、难以放松、不 能集中 心因性焦虑 震颤 不能自控 不安全感 方向障碍、感觉缺失 记忆减退、思维混乱 攻击性 表2 与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件 焦虑 疼痛 缺乏休息 口渴 气管插管 病人可回忆的事件 事件令病人深感 (%) 痛苦的比例(%) 55 78 40 45 66 38 66 63 60 57 面罩 胃管 66 75 52 47 生理打击 ?疼痛 ?引流管的刺激 ?气管插管及附属物的刺激 ?长时间卧床造成的不适 应激水平上升 ? 交感神经兴奋 ↙ 皮质醇↑ 胰高血糖素↑ ↘ 儿茶酚氨↑ ↙ 心排血量↓组织供氧↓ 耗氧量↑ ↘ ↓ 心肌缺氧组织缺氧 高应激状态的不利影响 ?机体高分解代谢—低蛋白血症 ?组织缺氧性损害—消化道出血、DIC ?高血糖、高游离氨基酸血症 ?高水平的细胞因子对机体的损害 ?多器官功能不全 危重病人的身心应激与神经 内分泌代谢异常 ?危重病人在诊治过程中常见的身体应激、 心理应激(焦虑、恐惧和躁动等)、病 理生理改变、神经内分泌反应、机体代 谢改变等及其临床调控直接关系到病人 的预后。(表3) 表3 危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应 身体应激因素 心理应激因素 病理生理改变 神经内分泌 反应 机体代谢改变 敌意的环境 恐惧、焦虑 低温、高热 皮质激素↑ 碳水化合物 高血糖、糖耐 量↓ 有创监测治疗 压抑 低血容量、缺 ACTH ↑ 氧 机械通气、反 疼痛不适 复吸痰 疲劳、定向障 睡眠异常 碍 饥饿、脱水、 胰高血糖素↑ 酸中毒 感染、败血症 肾素↑醛固酮 ↑ 蛋白质分解代 谢↑ 脂肪分解↑ 报警、噪音、 与外界隔离、 药物的不良反 胰岛素↓低T3 脂肪酸消耗↑ 夜间光线过强 与家人交流减 应、肝肾损伤 综合征 少 被体格检查、 担心病情恶化、医源性因素 采血次数过多 不能恢复 ADH ↑ GH ↑ 水钠潴留、钾 排泄↑ ICU病人镇静的目的 ?1、 ?2、 ?3、 ?4、 ?5、 ?6、 解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 完成床边护理、诊断和治疗 使机械通气容易进行 控制肌肉紧张和抽搐 减轻或抑制生理应激反应 ICU理想的镇静剂 ?镇静作用强 ?对呼吸循环影响小 ?起效快,消除半衰期短 ?治疗剂量范围宽,药效易调节控制 ?代谢途径不依赖肝肾功能,不影响 药物的降解 ?代谢产物无活性,长时间用药无药物蓄 积作用 ?价格便宜 国外ICU病人最好的镇静方法 法国和欧洲国家2001指南 短期(24hours) 咪唑安定/异丙酚 吗啡:1-5mg/kg 长期(24hours) 咪唑安定 吗啡/芬太尼 超短期操作: 依托咪脂/阿芬太尼 ICU常用的镇静剂 ?常规镇静剂 ?安定 ?咪唑安定 ?异丙酚 ?氟哌利多 ?非常规镇静剂 ? ?依托咪酯 ?硫喷妥钠 ?氯丙嗪 ?氟哌啶醇 苯二氮卓类 优点: 镇静 抗焦虑和遗忘 抗惊厥作用 起效快 血液动力学稳定 降低颅内压 可复性 副反应: 呼吸抑制 过敏 苯二氮卓类镇静剂 ?药理:抗焦虑,抗惊厥,肌肉松驰, 催眠,顺行性遗忘。 ?在肝内代谢,经尿排泄 ?特异性拮抗药—氟马西尼 安 定 ?特点 ?长效亲脂,外周静脉注射易引起疼痛和 血栓性静脉炎 ?排泄半衰期长,肝内降解产物仍有活性, 体内易蓄积致镇静过深 安定的使用方法 ?肌肉注射:2mg/kg ?静脉注射:1— 2mg/kg 咪唑安定(力月西) ?短效水制剂,注射部位无疼痛 ?起效快(2-3min),作用时间短 ?抗焦虑和顺行性遗忘作用强 ?对呼吸循环的影响小 ?重复用药后无蓄积 ?使用安全方便 力 月 西 ?间断静脉注射:从小剂量开始,2-5mg 20-20s内静脉给入,观察2分钟,再间 断给药至满意的镇静深度。 ?持续静注:0.03-0.2mg/kg/h ?苏醒时间:45-120分钟 ?注意事项:用药注意个体化,仔细监测 镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝 肾功能不全者可能发生苏醒延迟。 力月西在老年人中的应用 ?首剂 ?持续静输 0.03-0.08mg/kg 0.05-0.15mg/kg/h 或3-6mg/h 注意:老年人常出现苏醒延迟 (60180min) MDZ在ICU中的临床应用 ?研究目的:确定适当镇静水平时的血药浓度 ?13例病人,首先静注MDZ0.2mg/kg,达到满意镇 静的平均时间61?26min、血药浓度163 ?62ng/ml、t1/2? 230 ?102min 、CI520 ?283ml/min、vd2.23 ? 1.15L/kg与正常人无明 显不同。9例病人镇静时间24-80h,平均负荷量 0.33 ? 0.18mg/kg、平均输注量0.06 ?0.02mg/kg/h、维持血药浓度215 ? 61ng/ml、 停药后199 ? 93ng/kg。 ?结论:MDZ镇静满意、恢复快(平均97分钟)ensive Care Med 1988,15(1) MDZ连续静脉输注用于危重病人镇静 ?6例多发创伤行机械通气重症病人,先静注负荷量 0.1mg/kg后持续静注,镇静达到Ramsay3、4级。 ?结果:输注时间28.3?8.2, 苏醒时间106 ?47min,t1/2?5.05h,vd64.45L,CI7.29L/h ?结论: 药代学存在个体差异,vd增大延长t1/2?。 ?推荐:负荷量0.1mg/kg持续静注剂量0.12mg/kg/h, 维持镇静血药浓度至少200—250ng/ml。 _江伟等.中华学杂志1998,9(18) MDZ在机械通气病人中的应用 ?徐惠芳等:31例术后机械通气病人,分为三组, 分别静注负荷量M0.1mg/kg,0.07mg/kg,P(异丙 酚)1mg/kg,然后用微泵持续静脉输注,维持满 意镇静(Ramsay3、4) ?结果:输注药物剂量[0.123 ?0.014vs 0.080 ?0.007 mg/kg/h (p0.05)];镇静效率[93%、 96%、94%];苏醒时间[75 ?31vs127 ?66分钟 (p 0.05)vs26 ?14分钟(p 0.05)] ?结论:镇静效果满意;老年人要减少咪唑安定用 量20%~30%;异丙酚苏醒时间快。 机械通气病人镇静 ?20例心脏手术后机械通气病人,分为两组 方法:咪唑安定2mg/h间断静注 或持续输注,根据 需要辅以吗啡,2mg/次静注 结果:用药时间16h,用药量34mg;停药至脱机时 间持续组2.75h,用吗啡52mg,间断组2.5h,吗啡 62mg,p0.05。 结论:两组清除率无明显不同,但持续组维持更平 稳,适当的镇静血药浓度80-100ng/ml,脱机 40ng/ml。 _ Br.J.Anaesth.(1987),59,557-560 心血管 手术后镇静 ?14例主动脉-冠脉吻合术后病人,监测血药浓度、 血浆儿茶酚安及拔管时间,对比咪唑安定和安定 的镇静效果。 ?结果:咪唑安定组血浆儿茶酚安水平低、停药后 血药浓度明显减少、拔管时间短;镇静效果优于 安定。 ——Barvais L.Acta Anaesthesiol Belg 1988;39 心血管手术后病人的镇静 ?Miller DR等:观察镇静的最佳剂量 ?负荷量分别为0.03、0.06和0.1mg/kg,静输速 率分别为0.5、1.0、和1.5ng/kg/min,维持16h。 必要时加用吗啡。 ?结果显示:1ng/kg/min(0.06mg/kg/h),可维 持良好镇静,停药1小时可苏醒,不影响拔管时 间。 神经外科术后病人镇静 ?20例病人,男8、女12,年龄23-74y(48.9),70% 脑膜瘤。术后入ICU带机械通气。用咪唑安定或异 丙酚镇静,需要时加用镇痛及肌松剂至次日晨。 ?结果: M0.075mg/kg/h(0.026-0.176);拔管出ICU时间 9.79(6-57.5)h P2.67mg/kg/h(0.56-1.15);拔管出ICU时间 6.25(1.5-8.5)h 结论:均可达到满意镇静,恢复时间P组稍快。 _ T.N.S.Clarke J. Drug Dev.1991:4(Suppl) MDZ与阿片类药的相互作用 ?多项研究表明MDZ可减少阿片类药的使用量,具 有协同镇静作用 ?联合输注可减少儿茶酚胺的释放,适于心血管 病人术后镇静。 ?镇静有协同作用 ?镇痛作用加强 ?苏醒更快 ?合用剂量均比单用减少75%以上 MDZ与其他镇静药的比较 ?与劳拉西泮(LZ)比较: ?LZ无活性代谢产物,起效慢、作用时间长, 代谢很少受年龄及肝功能障碍的影响。间 断注射LZ及持续输注MDZ均可安全有效的用 于ICU病人镇静。推荐LZ用于较长时间镇静 (24h以上)。 MDZ与异丙酚的比较 ?异丙酚低血压发生率相对高。用于冠脉搭桥术后 的病人, MDZ组心动过速(58%)与低血压发生 率(39%)均低于异丙酚组(70%和54%),心 肌缺血发生率组间无差异。心脏手术后异丙酚组 对扩血管药及阿片类药的需要量低于MDZ组。 ?异丙酚组的恢复时间比MDZ更快,更平稳,更易 控制镇静程度。 ?长时间输注可能导致高脂血症 ?异丙酚有报道可能引起免疫功能抑制 咪唑安定与异丙酚比较--费用 ? 异丙酚做为一种新型短效镇静催眠药,可以 避免因药物蓄积造成病人脱机拔管延迟的问题, 但价格昂贵 ? 力月西( 咪唑安定)镇静费用明显低于丙泊 酚,仅为丙泊酚镇静费用的11.6% ?在我国现有国情下,费用仍然是临床医生选择用 药的一个重要参考依据。 ? 对于ICU长期镇静病人,如何正确进行花费/ 收益分析,研究提示力月西(咪唑安定)用于ICU 病人镇静更适合中国国情。 结论 ?总之,咪唑安定和异丙酚均可安全有效 地应用于ICU镇静,但各有优缺点,临床 医生应根据病人具体情况进行选择。 MDZ输注的并发症 ?心血管系统 ?低血压最常见,持续输注时的发生率为 2.1%至14.3%,收缩压降幅很少超过20% ?解决:原有低血压、低血容量、血管收缩 和低温病人应谨慎使用负荷量的MDZ。 呼吸系统 ?诱导剂量的MDZ可降低每分钟通气量,导 致呼吸暂停,但持续输注很少发生。长时 间镇静的病人,因呼吸抑制可延长脱机时 间,可按需使用氟马西尼拮抗。 戒断综合征 ?停用MDZ后可出现苯二氮卓类药戒断综合征:抽 搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、躁动、 失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。 ?长时间(3-5d)使用大剂量MDZ更易出现,应逐 步减量,输注速度每次减慢50%,不要突然停药 或给予长效苯二氮卓类药作为过渡。 解决--戒断综合征 ?缓慢地逐渐减少给药速度,直至停药。在 临床工作中,对长时间镇静病人常规采取 停药前注药速度减半维持一段时间,加之 定时停药观察意识的恢复情况,罕见停药 综合征的发生。 延迟性镇静 ?病情严重或多器官衰竭使MDZ的消除半衰 期延长 ?肝功能障碍使MDZ代谢速率减慢 ?肾衰时MDZ的活性代谢产物蓄积 ?年龄大及低蛋白血症 解决-镇静延迟 ?随时根据镇静深度调节力月西(咪唑安定)的 输注速度可以有效地降低镇静延迟的发生。因 此,ICU持续镇静病人需定时进行镇静程度的再 评估,并根据评估结果采取可以满足镇静深度 的最低给药速度。 ?采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静 延迟的发生。 ?另外,氟马西尼可以有效拮抗镇静、加快苏醒。 结论 1、咪唑安定起效快、半衰期短、可控性好、镇静 作用强、对心血管、呼吸系统影响小、适于ICU 病人镇静。 2、镇静剂量存在个体差异,推荐先静注负荷量 (0.03-0.3mg/kg)后持续静脉输注(0.030.2mg/kg)易于控制镇静水平,获得满意效果。 3、与阿片类药合用具有协同作用。 4、代谢清除依赖于肝血流灌注和肝酶活性,肝肾 功能受损及老年病人应注意调整剂量。 5、血容量不足病人应注意维持循环稳定。 力月西在ICU中的应用范围 ?解除焦虑 力月西0.1-0.2mg/kg,维持 0.1mg/kg/h ?解除恐惧 吗啡1mg/h+力月西0.1mg/kg/h ?解除精神错乱 力月西 0.1mg/kg/h+氟哌利多或氟哌 啶醇0.5-1mg/h恒速泵入维持 力月西在ICU中的应用范围 ?完成床边检查 无创性:力月西0.1-0.2mg/kg静注 介入性:力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注 有创性:1-2mg/kg静注,力月西维持 0.1mg/kg/h维持 力月西应用范围 ?控制肌肉紧张和抽搐 (1)自主呼吸:力月西0.1-0.2mg/kg静注, 维持0.1mg/kg/h (2)带气管插管自主呼吸:力月西 0.1mg/kg/h,硫喷妥钠5-10mg/kg/h维持 (3)控制呼吸:潘龙4-8mg+力月西10mg静注。 潘龙50ug+力月西0.15mg/kg/h 力月西的应用范围 ?减轻应激反应 根据程度和时间: ?力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注 ?吗啡0.1-0.2mg/kg静注,吗啡1-2mg/h+力 月西0.1mg/kg/h。 ?异丙酚1mg/kg静注后, 用2mg/kg/h异丙酚 和力月西0.1mg/kg/h维持。 特殊情况 ?降低颅内压:首选硫喷妥钠,力月西 ?哮喘或慢阻肺病人: 镇静-首选异丙酚 镇痛-+力月西 ?拮抗药:安定类药/氟马西尼 吗啡/纳洛酮 机械通气病人镇静适应症 ?机械通气的清醒病人焦虑和人机对抗 ?昏迷病人机械通气开始时的人机对抗 ?病人机械通气过程中出现的人机对抗 ?病人呼吸浅快,脱机困难,SPO2下降者 机械通气病人镇静策略 ?进行各种有创性操作时需要应用镇静剂 ?镇静镇痛不能消除人机对抗加用肌松剂 ?合并重症支气管痉挛者加用 ?一旦镇静就应迅速达到最佳效果 ?应用镇静/镇痛药前纠正低血容量 ?首先调节优化通气方式 ?轻度镇静能够耐受通气支持 ?保留自主呼吸更助于改善通气效果 ICU机械通气镇静的目的 抗焦虑、降低机体运动以有助于耐受机械通 气及其他治疗措施,降低过度的氧耗,产生睡眠 和遗忘作用,有时还有镇咳作用。良好的镇静和 止痛不仅可以减轻病人的疼痛及焦虑不安的情绪, 而且可以大大增加人机协调性,便于各种诊断性 和治疗性的操作。病人舒适有助于维持血流动力 学的稳定,调节机体应激反应,从而有利于治疗 过程的顺利实施。 力月西用于ICU机械通气的镇静优点 ?对血液的相容性好 ?水溶液的稳定性高 ?注射痛发生率低 ?降低血栓性静脉炎的发生率 ?起效快 ?治疗指数高 ?镇静剂量下心血管反应轻 ?不抑制肾上腺功能 ?消除半衰期短,因而药物蓄积少、长期应 用后恢复迅速。 ?肾功正常的病人力月西(咪唑安定)的活 性代谢产物的消除半衰期仅为1小时。 ?可用拮抗药氟马西尼拮抗其镇静作用。 力月西在机械通气病人中的应用 ?首 剂 0.05-0.1mg/kg于30秒内静注 ?持续输注 0.1-0.2mg/kg/h 或5-10mg/h ?用药注意个体化,仔细监测镇静深度 ?经常间歇性尝试减量或停药 特异性拮抗药—氟马西尼 ?竞争性抑制咪唑安定与受体结合 ?单次静注氟马西尼0.2-1mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90-120min ?有再次镇静的可能

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